上篇咱们重点介绍新学年深圳少儿医保的参保对象和缴多少钱，有家长留言说：“又涨了”、“一年比一年上涨，门诊费才报1000元”。的确，少儿医保缴费是按照缴费基数的一定比例算出来的，缴费基数是上年度在岗职工月平均工资，因为这个平均工资每年都在涨，自然的少儿医保缴费也会跟着上涨。至于“门诊才报1000元”这个问题，会在文中有解答，看看你能找到答案吗？

2022-2023新学年深圳少儿医保总共需要缴1244.5元，其中国家补贴660.5元，个人缴费584元。详情请点击上篇文章：开学了，家长们关注的深圳少儿医保要缴费了，通俗介绍（一）。除了缴多少钱外，我们更为关注的就是参保待遇。

参保待遇可以理解为：买了少儿医保，我能享受的权利及利益，通俗地说就是哪些医疗费用能报销、报多少以及怎么报。少儿参保待遇分为门诊待遇和住院待遇。本篇我们重点介绍门诊待遇。

我们先来看深圳医保官方对门诊待遇的总结：

少儿医保门诊待遇

我们将上图中的重点内容进行剖析：

少儿门诊的费用分为普通门诊、门诊特定病种和门诊输血三类。我们一一来分析。

1.普通门诊：

一句话理解就是：平时孩子有个头疼拉肚子等小病小痛，在绑定的医院刷少儿医保挂个号、开个药，一个医保年度普通门诊最高为1000元。如果未在绑定的医院刷卡就医，则享受不了门诊报销，需要自费。

这里边还有一些关键的信息，需要我们了解一下：

（1）绑定的医院

①少儿医保可以绑定哪些医院？

绑定的医院一般是深圳定点社康中心，14岁以上只能绑定定点社康中心，如果是未满14岁少儿可以绑定一家深圳市内二级以下的定点医院或一家深圳市内的定点社康中心。假设一个家住深圳市龙华区龙华街道景龙社区的7岁小朋友，他的少儿医保可以绑定附近的景龙社康中心，也可以绑定深圳人民医院龙华分院、龙华区人民医院等。需注意的是：绑定医疗机构后1个月内不得变动，想改的话要等1个月后。

②如何绑定？

网页绑定：登录深圳市医保局官网的“个人网上服务系统”办理绑定。

微信绑定：关注“深圳医保”微信公众号，选择“掌上政务”——“个人业务办理”办理绑定。

现场绑定：可到就近的街道、社康、定点医院办理绑定。

③为什么要限制必须在绑定的医院看病？

社康中心看门诊医药费比在医院要便宜30%，因此能在社康中心看的病就别往三甲跑，否则既浪费钱，又占用医院资源。

（2）什么是医保年度

一般的1个年度是1月1日至12月31日。少儿医保的年度是指参加医疗保险的一个缴费年度，是按照缴费和报销的有效日期来确定的。少儿医保的缴费期一般是每年的9月1日，所以医保年度一般是每年的9月1日至次年的8月31日。在这一个医保年度内普通门诊的报销额度是1000元。这个1000元额度如果1个医保年度内用不完，不然不会累计到下一年，到点就会清零。

（3）如果1个医保年度内提前把1000元额度用完了，怎么办？

①有的家长可能会说，现在随便带娃去医院看个门诊，一次都要花个两三百，这一年才1000元的门诊额度，估计看几次门诊都用完了，那用完怎么办？

两种方法，第一种是自己掏钱，第二种是通过绑定家庭通道，绑定父母一方的医保，这样即使一个医保年度内1000元提前用完，还是可以拿着少儿医保去刷门诊，这时刷的钱就是父母一方的医保卡上的钱。前提是父母一方的医保必须是医保一档，并且医保个人账户余额不低于7778.4元，刷的钱是7778.4元以上的部分。为什么要划定是7778.4元呢？它的依据是上年社平工资5%，即12964元*12*5%=7778.4元。

②如何绑定家庭通道呢？

最简单的方法就是用微信操作。通过“深圳社保”和“深圳医保”微信公众号均可操作。

• 打开“深圳社保”微信公众号，选择菜单栏“便民服务”→“个人业务办理”，登录账户之后，选择“参保信息修改”→“自助绑定个人账户家庭通道”。按照步骤，输入相关信息，即可轻松绑定。
• 打开“深圳医保”微信公众号，选择“掌上政务”-“个人业务办理”-选择“人脸识别登录”-登录后，进入“深圳市医疗保障局”界面，选择“医保家庭账户绑定”。

（4）什么是甲类药、乙类药？

想了解甲类药、乙类药，我们要从医保三目录说起，我们知道，医保不是什么药都能报的，只有属于医保三目录内的才能报。

什么是医保三目录？医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。

三目录中的药品目录，也就是医保可以报销的药品，按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》，药品目录共2860种药品，分为甲类药和乙类药。其中甲类药641种，乙类药2219种。甲类药是全额纳入报销范围的，按规定比例报销。乙类药是要先按比例（各地不同）扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。详见下图。

2.门诊特定病种

自2021年3月15日开始，深圳市执行全省统一的门诊特定病种范围，合计52个病种，分成三类可享受医保报销。其中一类门诊特定病种为23种，二类门诊特定病种为8种，三类门诊特定病种为21种。

（1）一类门诊特定病种，共23种，见下图：

图片来源：深圳医保

• 报销关注点：一类门诊的报销与连续参保时间密切相关，所以请务必注意不要中途断交少儿医保。

• 支付限额：本项是纳入每个医保年度基本和地方补充医保基本支付限额计算，说人话就是如果连续参保满36个月，那么最高可以赔到（基本+地补）最高支付限额的90%，2022新学年（基本+地补）的最高支付额为193.3万，那么本项最高支付限额可达173.97万。见下图：

医保共济基金年度支付最高限额

另外，我们还能解释开篇家长的留言“一年比一年上涨，门诊费才报1000元”的疑问。

因为缴费是按上年度社平工资的一定比例来缴，上年度社平工资涨，那么缴的钱跟着涨，除此以外，住院及一类门诊特定病种报销的额度也随着上年度社平工资的上涨而上涨。

如上图所示：医保共济基金包括基本医保和地方补充医保，基本医保是根据连续参保的年限、按照上年度社平工资的一定倍数进行计算的。所以虽然普通门诊1年1000元额度没有变，但住院及一类门诊特定病种报销的额度却涨了很多。2022新学年（基本+地补）的最高支付额为193.3万，那么本项一类门诊特定病种最高支付限额可达173.97万（193.3万*90%=173.97万）。所以少儿医保作为孩子的基础保障，还是非常有必要（必须）缴的。

• 关于什么是连续参保时间以及中断多久参保时间会清零，请参看下图：

（2）二类门诊特定病种，共8种，见下图：

图片来源：深圳医保

• 报销关注点：跟是否签约家庭医生有关，未签约家庭医生的，个人自付50%；已签约家庭医生的，个人自付20%。建议若有此8种疾病患者，可以去社康中心签约家庭医生，不但报销多一些，还可以接受慢病健康管理服务。

• 待遇享受期：除慢性乙型肝炎的待遇享受期是2年外，其余7种二类门诊特定病种的待遇享受期均为长期。
• 支付限额：纳入每个医保年度基本和地方补充医保基金支付限额计算。其中慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种设置的支付限额为10000元/年/病种。

（3）三类门诊特定病种，共21种，见下图：

图片来源：深圳医保

三类门诊待遇享受期及支付限额一览表：

图片来源：深圳医保

3.门诊输血：

按照基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

好了，本次重点分享了少儿医保的门诊待遇，把门诊待遇的普通门诊、门诊特定病种和门诊输血三个部分进行了剖析介绍，希望对各位关注深圳少儿医保的朋友们有所帮助。

普通门诊1年才报1000元，住院费用的报销才是家长们关注的重点，本篇提前剧透了新学年深圳少儿医保住院最高可报193.3万，但住院哪些可报、如何报、能报多少、要提交什么资料等，我们下一篇接着聊。欢迎大家留言交流。